산업심리학(산업심리 개념·요소, 직무수행·평가, 직무태도·동기, 작업집단의 특성, 산업재해와 행동특성, 인간특성과 직무환경, 직무환경과 건강, 인간특성과 인간관계)
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■ 휴먼에러(human error)
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내 용
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□ 행위적 관점
- 인간행위 관점에서 분류하는 방법 : 관측 가능한 행동의 결과만을 가지고 에러를 분류하는 방법
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1. 스웨인의 심리적분류
(Alan D. Swain)
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- 작업 완수에 필요한 행동을 하는 과정에서 나타나는 오류
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누락오류(생략오류)
(Omission error)
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- 생략적 과오 : 필요한 직무 또는 절차를 수행하지 않음
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작위오류(실행오류)
(Commission error)
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- 수행적 과오 : 필요한 직무, 절차의 불확실한 수행
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시간오류
(Time error)
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- 시간적 과오 : 필요한 직무 또는 절차의 수행 지연
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순서오류
(Sequential error)
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- 순서적 과오 : 필요한 직무, 절차의 순서 잘못 이해
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과잉행동오류(부가오류)
(Extraneous error)
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- 불필요한 과오 : 불필요한 직무 또는 절차를 수행
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□ 원인적 관점
- 인간의 정보처리 수준에 근거해 에러를 분류 : 유형별로 적절한 대책을 강구 할 수 있는 장점
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1. 리즌
(james T. Reason)
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- 인간행동을 숙련기반, 규칙기반, 지식기반 행동 등 3개의 수준으로 분류한 라스무센(J. Rasmussen)의 모델을 사용해 휴먼에러를 분류
- 인간의 불안전한 행동을 의도적인 경우와 비의도적인 경우로 구분
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의도적 행동
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- 규칙기반 실책(rule based mistake)
- 지식기반 실책(knowledge based mistake)
- 고의사고(violation)
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비의도적 행동
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- 숙련기반의 에러(skill based error)
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* 불안전한 행동의
유형
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실수
(slip;
행위 착오)
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- 계획된 목적 수행에 필요한 행동의 실행에 오류가 발생하는 것
- 상황이나 목표의 해석은 제대로 하였으나 의도하지 않은 잘못된 행위로 인해 발생하는 오류이다.
- 행동 결과에 대한 피드백이 있으면, 목표와 결과의 불일치가 쉽게 발견된다.
- 주의산만, 주의결핍에 의해 발생할 수 있으며, 잘못된 디자인이 원인이기도 하다.
- 예) 외출하려고 우산을 찾다가 서류봉투를 들고 나오는 것을 잊었다.
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- 숙련 기반 에러(Skill-based error) : 숙련된 행동을 하는 단계에서 깜박했기 때문에 발생하는 에러
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망각, 착오
(lapse)
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- 의도하지 않은 잘못된 행위가 행위착오보다 숨겨진 형태로 발생하는 에러
- 단기기억의 기능 부전(실패)으로 발생하는 에러로 체험한 본인만이 알아차릴 수 있다.
예) 정비사들이 자신의 의도와는 달리 조여야 할 나사를 조이지 않은 채 놔두는 등 해야 할 일을 깜박 잊고 하지 않은 경우
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- 숙련 기반 에러(Skill-based error)
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실패, 실책
(mistake)
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- 부적정한 계획 결과로 인해 원래의 목적수행에 실패하는 것
- 행위착오보다 포착하기 어렵고 복잡하며 이해되기 어렵다.
- 일반적으로 행위착오보다 위험도가 훨씬 높다.
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- 규칙 기반 착오(Rule-based mistake) : 올바른 규칙을 잘못 적용하거나 잘못된 규칙을 적용하는 의도적 행동에 의한 에러
- 지식 기반 착오(Knowledge-based mistake) : 불충분한 정보로 인해 잘못된 결정을 내리는 의도적 행동(잘못된 믿음, 과신, 과소평가 등에 의해 범하는 에러)
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위반
(violation)
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- 작업자가 절차서의 지시를 고의로 따르지 않고, 다른 방향을 선택한 경우(고의성이 있는 위험한 행동)
- 불안전한 행동에는 해당하지만 휴먼에러에는 해당하지 않는다.
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2. 라스무센
(J. Rasmussen)
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- 인간행동을 숙련기반, 규칙기반, 지식기반 행동 등 3개의 수준으로 분류
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숙련기반행동 모델
(skill-based behavior model)
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- 감각 → 실행
- 숙련되어 마치 몸이 명령을 내리는 것처럼 행동
- 무의식에 의한 행동, 행동 패턴에 의한 자동적 행동
- 대부분 실행과정에서 에러 발생
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규칙기반행동 모델
(rule-based behavior model)
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- 감각 → 지각 → 실행계획 → 실행
- 빨강색은 정지와 같은 규칙에 의한 행동
- 익숙한 상황에 적용되며 저장된 규칙을 적용하는 행동 모델
- 상황을 잘못 인식하여 에러 발생
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지식기반행동 모델
(knowledge-based behavior model)
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- 감각 → 지각 → 인지 → 추론 → 실행계획 → 실행
- 신호에 대한 규칙을 모르는 경우 추론, 유추 등에 의해 판단하고 행동
- 생소하고 특수한 상황에서 나타나는 행동 모델(익숙하지 않은 문제를 해결할 때 사용하는 모델)
- 상황파악, 정보수집, 의사결정, 실행의 모든 단계를 순차적으로 실행하는 방법
- 부적절한 추론이나 의사결정에 의해 에러 발생
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□ 기타
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인간공학적에러
(작업에러)
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① 설계에러
② 심사
③ 제작에러
④ 검사에러
⑤ 설치, 보전에러
⑥ 운전,조작에러
⑦ 운전대책, 취급에러
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실수원인의 수준(Level)적 분류
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- 1차 에러(Primary error) : 작업자 자신으로부터 발생한 에러
- 2차 에러(Secondary error) : 어떤 결함으로부터 파생하여 발생
- 지시에러(Command error) : 작업자가 움직일 수 없으므로 발생하는 에러
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인간의 행동과정을 통한
분류
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- 입력 에러(Input error): 감지결함
- 정보처리 에러(Information process error) : 정보처리 절차 과오
- 의사결정 에러(Decision making error): 의사결정 과오
- 출력 에러(Output error): 출력 과오
- 피드백(Feedback error): 제어 과오
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휴먼에러의 재해요인
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- Man : 인간 - 직장의 인간관계, 안전의식 등
- Machine : 기계설비 - 인간공학적인 안전배려
- Medie : 매체 - 작업조건, 작업방법
- Management : 관리 - 안전관리조직, 안전규정들, 점검, 지휘.감독, 교육, 건강관리 등
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기 출 문 제
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[2015] 기업진단지도
◆ A-67. 행위적 관점에서 분류한 휴먼에러의 유형에 해당하는 것은?
⓵ 순서 오류(Sequential error)
⓶ 피드백 오류(Feedback error)
⓷ 입력 오류(Input error)
⓸ 의사결정 오류(Decision making error)
⓹ 출력 오류(Output error)
[2017] 기업진단지도
◆ A-67. 휴먼에러(human error)에 관한 설명으로 옳은 것은?
⓵ 리전(J. Reason)의 휴먼에러 분류는 행위의 결과만을 보고 분류하므로 에러 분류가 비교적 쉽고 빠른 장점이 있다.
⓶ 지식기반착오(knowledge based mistake)는 무의식적 행동 관례 및 저장된 행동 양상에 의해 제어되는 것이다.
⓷ 라스무센(J. Rasmussen)은 인간의 불완전한 행동을 의도적인 경우와 비의도적인 경우로 구분하여 에러 유형을 분류하였다.
⓸ 누락오류, 작위오류, 시간오류, 순서오류는 원인적 분류에 해당하는 휴먼에러이다.
⓹ 스웨인(A. Swain)은 휴먼에러를 작업 완수에 필요한 행동과 불필요한 행동을 하는 과정에서 나타나는 에러로 나누었다.
[2020] 기업진단지도
◆ B-65. 휴먼에러 발생 원인을 설명하는 모델 중, 주로 익숙하지 않은 문제를 해결할 때 사용하는 모델이며 지름길을 사용하지 않고 상황파악, 정보수집, 의사결정, 실행의 모든 단계를 순차적으로 실행하는 방법은?
⓵ 위반행동 모델(violation behavior model)
⓶ 숙련기반행동 모델(skill-based behavior model)
⓷ 규칙기반행동 모델(rule-based behavior model)
⓸ 지식기반행동 모델(knowledge-based behavior model)
⓹ 일반화 에러 모형(generic error modeling system)
[2021] 기업진단지도
◆ A-65. 스웨인(A. Swain)과 커트맨(H. Cuttmann)이 구분한 인간오류(human error)의 유형에 관한 설명으로 옳지 않은 것은?
① 생략오류(omission error): 부분으로는 옳으나 전체로는 틀린 것을 옳다고 주장하는 오류
② 시간오류(timing error): 업무를 정해진 시간보다 너무 빠르게 혹은 늦게 수행했을 때 발생하는 오류
③ 순서오류(sequence error): 업무의 순서를 잘못 이해했을 때 발생하는 오류
④ 실행오류(commission error): 수행해야 할 업무를 부정확하게 수행하기 때문에 생겨나는 오류
⑤ 부가오류(extraneous error): 불필요한 절차를 수행하는 경우에 생기는 오류
[2022] 기업진단지도
◆ A-62. 리전(J. Reason)의 불안전행동에 관한 설명으로 옳지 않은 것은?
① 위반(violation)은 고의성 있는 위험한 행동이다.
② 실책(mistake)은 부적절한 의도(계획)에서 발생한다.
③ 실수(slip)는 의도하지 않았고 어떤 기준에 맞지 않는 것이다.
④ 착오(lapse)는 의도를 가지고 실행한 행동이다.
⑤ 불안전행동 중에는 실제 행동으로 나타나지 않고 당사자만 인식하는 것도 있다.
[2015] 기업진단지도 ◆ A-67. ⓵
[2017] 기업진단지도 ◆ A-67. ⓹
[2020] 기업진단지도 ◆ B-65. ⓸
[2021] 기업진단지도 ◆ A-65. ①
[2022] 기업진단지도 ◆ A-62. ④
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